Arrêt de travail refusé : vos recours étape par étape

Pourquoi les assureurs refusent les arrêts de travail

Les refus d'indemnisation pour arrêt de travail sont parmi les litiges les plus fréquents et les plus douloureux. L'assuré est déjà dans une situation de vulnérabilité — malade, parfois sans revenus — et se retrouve à devoir se battre contre son assureur.

Les motifs de refus les plus courants : invocation d'une pathologie préexistante, contestation du lien entre l'arrêt et l'activité professionnelle, et surtout l'avis du médecin-conseil de l'assureur qui contredit celui du médecin traitant.

Le médecin-conseil de l'assureur

Votre assureur a le droit de mandater un médecin-conseil pour évaluer votre état de santé. Ce médecin, bien que soumis au secret médical et au code de déontologie, est rémunéré par l'assureur. Son avis peut différer de celui de votre médecin traitant — et c'est souvent sur cette divergence que repose le refus.

La clause de pathologie préexistante

C'est l'argument favori des assureurs. La logique : si votre arrêt de travail est lié à une pathologie qui existait avant la souscription du contrat, l'assureur peut refuser la prise en charge. Mais cette clause a des limites strictes :

• La pathologie doit avoir été diagnostiquée avant la souscription
• L'assuré doit en avoir eu connaissance et ne pas l'avoir déclarée
• Il faut un lien direct entre la pathologie préexistante et l'arrêt de travail

En pratique, les assureurs invoquent souvent cette clause de manière trop large. Une dépression survenant 3 ans après la souscription n'est pas nécessairement une pathologie préexistante non déclarée.

Les recours disponibles

• Réclamation écrite à votre assureur : Première étape obligatoire. Envoyez un courrier recommandé AR détaillant votre contestation avec les éléments médicaux à l'appui.
• Expertise médicale contradictoire : Demandez dans le même courrier la mise en œuvre de la procédure d'expertise contradictoire prévue par votre contrat.
• Médiateur de l'Assurance : Si la réclamation reste sans réponse ou insatisfaisante après 2 mois, saisissez le Médiateur. Gratuit, délai moyen de 3 mois.
• Recours judiciaire : En dernier ressort, le Tribunal judiciaire peut être saisi. Indispensable de se faire accompagner par un avocat spécialisé.